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da bollo
da e 14,62

Richiesta di agibilità per locale fisso di pubblico spettacolo o impianto sportivo  sito in Via/Piazza ____________________________________n°______.
( Art. 80 del R.D. 18.6.1931 n° 773) 

					Al Comune di Cerveteri			Sportello Unico Attività produttive
									
Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________________________ C.F.___________________________ residente a __________________________________ ( c.a.p__________ in via ____________________________________ n. _______in qualità di 
 legale rappresentante 	
 titolare	
 delegato
della ditta __________________________________________________________con sede a __________________________________in via____________________________________ n° _____ Partita IVA. _________________________________tel. _____________________
fax____________________________________
C H I E D E
il rilascio dell’agibilità ai sensi degli art. 80 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza 18.6.1931 n° 773, del locale sito in via/piazza ___________________________ n°______, da adibire a  (descrivere il tipo di attività)
___________________________________________________________________________
che ha ottenuto parere favorevole da parte della Commissione di Vigilanza Locali di Pubblico Spettacolo, con verbale n. __________in data____________ 
con la seguente capienza ___________________ (indicare il numero di spettatori ammissibili)
D I C H I A R A
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle implicazioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni:
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n. 575/1965 (Antimafia);
•	di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del Tulps);
•	di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Tulps);
•	di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta (art. 11 Tulps);
•	di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti;
•	di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli o di non avere figli o comunque di non avere figli in età scolare;
•	di avere la disponibilità dell’immobile e delle aree libere destinate allo sfollamento, a tal fine si allega documento attestante la disponibilità;
•	che proprietario di tale immobile è ___________________________________con sede a________________________ in via _______________________ n.______
•	che il locale in cui si intende esercitare l’attività si trova nell’immobile censito al catasto ai mappali ____________________________________ __sez. ________
•	per lo stesso sono state rilasciate dal Comune di Cerveteri:
 la concessione edilizia n. _________________ in data ______________________
 la licenza di agibilità edilizia n. ___________________ in data ________________
 Che sono maturati i termini per il silenzio-assenso in data ________________.
 Che detto locale è in possesso del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Cerveteri n. _______in data __________. 
Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Cerveteri  lì_____/_____/____________
							firma___________________________
DOCUMENTI ALLEGATI:
 2 marche da bollo da € 16,00 (una per la domanda e una per il rilascio dell’autorizzazione) sono escluse dal pagamento del bollo le ONLUS ed enti pubblici;
 concessione o disponibilità dei locali (Copia atto di proprietà o contratto d’affitto registrato);
 certificato di prevenzioni incendi in corso di validità;
 fotocopia del documento di identità del richiedente (permesso di soggiorno in corso di validità in caso di richiedenti extracomunitari) 
Allega inoltre alla presente due copie in originale, firmata da tecnici abilitati iscritti all’albo professionale, della documentazione tecnica prevista dal D.M. 19/08/1996 per locali di pubblico spettacolo o dal D.M. 18/03/1996 per impianti sportivi:
 Relazione tecnica inerente le caratteristiche di resistenza al fuoco della struttura contenente:
•	calcolo del carico d'incendio , redatto secondo la circolare del M.I. n° 91 del 14 settembre 1961 per le strutture in acciaio , in conglomerato cementizio armato normale e precompresso, ovvero secondo il D.M. 6 marzo 1986 per le strutture in legno;
•	determinazione della classe dell'edificio valutata secondo le modalità della circolare M.I. n° 91 del 14 settembre 1961;
•	verifica della resistenza al fuoco;
•	dichiarazione attestante che tutti gli elementi strutturali portanti e/o di separazione, conservano le caratteristiche REI per un tempo, in minuti, non inferiore alla classe dell'edificio. Tale documentazione sarà costituita da:
•	certificazione di resistenza al fuoco dell'elemento; nel caso in cui il metodo di verifica non consenta di verificare i requisiti REI dell'elemento è allegata una valutazione a firma di professionista iscritto negli elenchi di cui alla legge 818/84;
 eventuale documentazione integrativa richiesta dalla Commissione di Vigilanza;
 Relazione tecnica, redatta da un tecnico abilitato, e controfirmata dal titolare legale rappresentate dell'attività, contenente l'elencazione di tutti i materiali d'arredo, rivestimento ecc. impiegati, con l'indicazione della relativa denominazione commerciale, i singoli quantitativi, il posizionamento e le relative modalità di posa in opera rispetto a quanto indicato nei relativi atti di omologazione (la dichiarazione può essere resa in originale o in copia conforme dalla ditta installatrice), nonché la consistenza e le caratteristiche dei mezzi portatili di spegnimento incendi disponibili e la loro collocazione e l'eventuale avvenuta predisposizione da parte del titolare di idonee procedure attinenti la gestione della sicurezza, alla quale siano allegati:
•	documentazione inerente le dichiarazioni di conformità del materiale o del prodotto da parte del fornitore e le copie dell'omologazione del prototipo prevista dalla normativa vigente;
•	dichiarazione inerente la corretta posa in opera del materiale o dell'arredo a firma dell'installatore, da cui si evincano tipologia, dati commerciali di identificazione, ubicazione ecc.;
 planimetrie in scala adeguata, redatte da tecnico abilitato e controfirmate dal titolare legale dell'attività, dove siano evidenziati, nell'effettiva posizione, tutti i materiali impiegati con la relativa denominazione commerciale ed i relativi quantitativi utilizzati .
 documentazione inerente gli impianti rilevati ai fini della sicurezza antincendi, ricadenti nel campo di applicazione di legge, quali impianti di protezione antincendio, di trasporto e utilizzazione del gas, ecc.; per tali impianti dovrà essere prodotta la dichiarazione di conformità prevista dal Decreto Legge 37/2008 tenendo a disposizione per eventuali controlli il progetto e gli allegati obbligatori che la dichiarazione prevede. In tale dichiarazione dovrà essere specificato il rispetto degli obblighi di cui al D.P.R. 15 novembre 1996 n° 661, per quanto concerne la marcatura CE degli apparecchi a gas e l'attestato di conformità dei dispositivi installati separatamente, e del d. lgs. 25 novembre 1996, n°626, per quanto riguarda la marcatura CE delle apparecchiature elettriche.
 Documentazione inerente gli impianti di protezione antincendio non ricadenti nel campo di applicazione di legge: per tali impianti la documentazione sarà costituita da una dichiarazione di corretta installazione e funzionamento da parte dell'installatore, corredata di progetto, riferito alle eventuali norme di prodotto e/o agli eventuali requisiti prestazionali previsti da disposizioni vigenti o da prescrizioni del Comando provinciale VV.FF., a firma di professionista. In assenza di tale progetto, dovrà essere presentata una certificazione, completa di documentazione tecnica illustrativa, a firma di professionista iscritto negli elenchi di cui alla legge 818/84 relativa agli stessi aspetti;
 Documentazione inerente agli impianti di utilizzazione, trasporto e distribuzione dei fluidi infiammabili, combustibili o comburenti, non ricadenti nel campo di applicazione di legge: per tali impianti la documentazione sarà costituita dalla dichiarazione di conformità a firma dell'installatore, corredata da uno specifico progetto e da eventuali allegati obbligatori. Nella dichiarazione sarà specificato, se pertinente, il rispetto degli obblighi inerenti la marcatura CE.
 Attrezzature e componenti di impianti con specifica funzione ai fini della sicurezza antincendio: per tali elementi la documentazione sarà costituita da una dichiarazione di corretta installazione a firma dell'installatore, con allegata la documentazione attestante la conformità del prodotto al prototipo approvato, certificato e omologato dal Ministero dell'interno e la documentazione attestante la conformità del prodotto alla norma tecnica di riferimento;
 Progetto definitivo dell'impianto elettrico composto da:
•	relazione tecnica sulla consistenza e tipologia dell'impianto;
•	schema a blocchi;
•	schemi topografici;
•	schema elettrico unifilare dimensionato e comprensivo di :
•	potenze installate, potenze assorbite e relativi dimensionamenti;
•	coordinamento delle protezioni.
•	specifiche tecniche delle condutture e dei componenti elettrici.
•	schemi delle apparecchiature assiemate di protezione e manovra;
•	documentazione specifica relativa agli ambienti e applicazioni particolari;
•	documentazione relativa alla protezione contro i fulmini (quando prevista)
 Dichiarazione di conformità al Decreto Legge 37/2008 comprensiva di riferimenti al progetto, relazione sulla tipologia dei materiali, dati identificative rispondenza alla regola d'arte, dichiarazioni del costruttore del quadro relative alle norme CEI 11/13, riferimenti a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali già esistenti, copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali dell'installatore;
 Documentazione comprovante la presentazione della dichiarazione di conformità all'ISPELS o all'ARPAV territorialmente competenti per la messa in esercizio dell'impianto di messa a terra e di protezione contro le scariche atmosferiche;
 Certificazione dell'impianto elettrico con esame a vista e prove;
 Certificato di Prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale di Vigili del Fuoco;
 Certificato di collaudo statico della struttura e degli allestimenti.

IN CASO DI LOCALE CON  CAPIENZA PARI O INFERIORE A 200 PERSONE: 
 Relazione tecnica e dichiarazione, a firma di tecnico abilitato,  sulla rispondenza del locale o della struttura alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell'interno relativo all'approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo (D.M. 19/08/1996) o impianto sportivo (D.M. 18/03/1996).